пятница, 29 декабря 2017 г.

Не новогодняя история вместо итогов года

В прошедшие выходные ездил на историческую родину вообще и в частности — повидаться с братом. К слову сказать, он работает руководителем отдела контроля качества на Каменск-Уральском металлургическом заводе.

Брат рассказал историю, которую я перескажу вам. Байка или нет, не знаю. Где наврал не помню. А в конце будут мои выводы и пожелания всем нам на следующий год.

 

Итак, с его слов, по памяти

Не так давно случилось ЧП: отлетела лопасть у винтового самолета малой авиации. Самолет приземлился. Инцидент не замолчали, началось расследование по всей форме.

Расследование было ускорено тем, что чуть позже лопасть отлетела еще у одного самолета. Уже не так удачно — в фюзеляж. Шесть погибших.
Нужно пояснить, что лопасть это не кусок металла определенной формы, а сложный элемент, являющийся результатом длительного техпроцесса. После отливки формы по жестким ГОСТам, ее прессуют до трех раз, а затем покрывают различными спецсоставами. Антикоррозийный, антиобледенительный (вроде бы нихром) и еще до кучи с разными целями. Лопасть — расходник, ее ресурс составляет несколько сотен часов, после выработки которых ее положено заменять.
В авиации с логами хорошо и практически под каждой операцией, от руды до воздушного судна, стоит подпись ответственного. Расследование затронуло производственную цепочку целиком:
  • Тех, кто заменял лопасти. Вовремя ли списывал?
  • Тех, кто вез до места сборки. Не повредил ли в дороге?
  • Тех, кто покрывал составами, прессовал и вплоть до тех, кто отливал заготовку — нет ли в ней каверн?
В процессе нашли списанные лопасти с браком, отходившие ресурс, но не успевшие стать причиной ЧП. Провели корреляционный анализ по этапам производства и обнаружили две корневых причины.

 

Первая

Заготовку прессуют три раза, но дважды прессованная от прессованной трижды визуально и на тестах ОТК неотличима. Однако ресурс у них — разный.

Разный, но все равно превосходящий те несколько сотен часов, которые должны отработать лопасти по норме. Те, кто обманул стандарт ради скорости и выработки, подошли с умом и учли то, что ресурса хватит с запасом, даже если прессовать всего два раза.

Первой причины было недостаточно для ЧП.

 

Вторая

При отправке на сборку, лопасти заворачивают в упаковку, мягкую такую, возможно с пупырками. По техпроцессу лопасти положено обернуть, а ленту с пупырками отрезать ножницами у торца. А упаковщица отрезала ножом, потому что так проще, сподручней и намного быстрее. Чирк по кругу.

У торца, где самые большие напряжения, на покрытии осталась царапина, которая привела к коррозии металла и еще уменьшала ресурс лопасти.

Две причины в сумме вели к повышенной, а затем и реализованной вероятности поломки. Больше аварий не было. Партии изъяли, указания раздали, а кого и как наказали — история умалчивает.

 

Выводы

  • Пишите логи. Информация о том, кто, что и зачем делал, может помочь не только наказать виновного, но и быстро исправить, и даже предотвратить проблемы.
  • Не жертвуйте качеством ради скорости. Это очень легко в одну сторону и фатально сложно в обратную. Даже если вы делаете это сознательно, помните, что на этот же запас прочности могут претендовать другие халтурщики в цепочке.
  • Соблюдайте регламенты. В Контуре их не много и их писали не просто так. Перед тем как нарушить, спросите кого-нибудь поумнее себя, зачем и отчего он страхует.
Въедливый читатель возразит:
  • Мы же не рискуем жизнями!
Да, не рискуем. Но хочу напомнить, что наши продукты спасают время жизни миллионов людей. Час работы Экстерна в отчетность экономит три человеческих жизни. Секунда простоя в сумме даст неделю непрерывной рутины живого человека.

Так что еще пара пунктов:
  • Радуйтесь ответственности, которую мы несем. По сравнению с уголовной нашу можно назвать несуществующей. В 2018 году опять будут дедлайны и сроки, решения и выводы, авторитетные мнения и требования руководителей. И раз к нам не придут миллион клиентов, каждый за потерянными пятью минутами, то за все компромиссы, на которые мы пошли, придется нести ответственность только перед собой.
  • Кажется, мы работаем не зря. Если мы все сделаем правильно, в следующем году клиенты сохранят еще десять тысяч лет.

Комментариев нет:

Отправить комментарий